[업무문서] 의료보험증재발급신청서
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작성일 23-09-26 22:13
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⑧ ～ ⑨ : 원격지의료保險(보험)
증을 재발급받는 경우에 기재합니다.
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[업무문서] 의료보험증재발급신청서
결
재
담당자
팀 장
부 장
지사장
재 발 급
의료保險(보험) 증 ( ) 신청서
원격지발급
전결
일 련 번 호
처 리 기 간
즉 시
?? 지역 피保險(보험) 자 □
?? 공무원 및 교직원 피保險(보험) 자 □
세
대
주
①의료保險(보험) 증번호
기관
④기 호
⑤명 칭
②성 명
피保險(보험) 자⑥성 명
③주민등록 번 호
-⑦주민등록번호
-대
상
자
⑧성 명
⑨주 민 등 록 번 호
⑩원격지의료保險(보험) 증 발급 □
⑫재 발 급 □⑪발 급 신 청 사 유
원격지코드⑬의료保險(보험) 증
⑭원격지의료保險(보험) 증
⑮신 청 사 유…(skip)
① ～ ⑦ : 지역피保險(보험) 자는 의료保險(보험) 증번호, 세대주의 성명, 주민등록번호를 기재하고, 공무원 및 교직원 피保險(보험) 자는 소속기관기호?명칭, 성명, 주민등록번호를 기재합니다.
⑩ : 원격지의료保險(보험) 증 발급에 ??표시합니다.
⑧ ～ ⑨ : 신청대상자의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다.
⑪ : 원격지의료保險(보험) 증 발급 신청사유(비동거, 학업, 양육 등)를 기재합니다.
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순서
서식/기타
다.
