[업무문서] 산재保險요양신청서
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작성일 24-03-26 20:32
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일 시 (언 제)
장 소 (어디서)
행 위 자 (누 가)
행위내용 (무엇을)
경 위 (어떻게)
이 유 ( 왜 )
재 해 발 생 형 태
(해당번호에 ○표)
01.떨어짐(추락) 02.미끄러짐?넘어짐(전도) 03.부딪침(충돌) 04.날아오는 물체에 얻어맞음(…(省略)
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설명
다.
[업무문서] 산재保險요양신청서
산 재 보 험 성 립 번 호
산 업 재 해 보 상 보 험
요 양 신 청 서
처 리 기 간
7 일
사업개시번호
신 청 구 분
1. 최초 2. 전원 3. 재요양
피 재근로자
(신청인)
성 명
주민등록번호
주 소
☎
직 종
채용년월일
년 월 일
부상또는발병일시
년 월 일 시
재해요인 및 발생상황(전원?재요양을 받고자 할 때에는 그 사유를 기재하기 바랍니다.
